初診受付

初診受付や矯正治療に関するご質問を、下記のフォームより受け付けております。
必要事項を記入し、送信してください。
なお、初診受付の場合は、必ず「住所」「希望予約日」「希望連絡方法」「連絡先」をご記入の上、送信してください。

【お電話でのお問い合わせ】
みやざき矯正歯科医院　０２７－３２３－８７７８

8月9日(日)から16日(日)まで休診となります。予約希望日をお選びの際にはご注意ください。
また、ご予約確認などのご連絡は16日(日)以降となる場合がございますので、あらかじめご了承ください。

これより下は、初診受付の方のみご記入ください。
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メールアドレス	※必須
相談内容（選択）	※必須
相談内容	※必須
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予約希望日時	月日
希望連絡方法	ＴＥＬＦＡＸメールアドレス
連絡先	<電話、ＦＡＸでのご連絡をご希望の方> 電話番号　　　：ＦＡＸ番号　　：ご連絡希望時間： ※電話・FAXのご入力が無い場合はメールでのご連絡にになります。